Il genitore di __________________________________ C.F. __________________________ nato/a a ________________________________________ il ______________ residente a _____________________________ via _________________________________ n. _______ tel. ___________________________ frequentante nell'anno scolastico _____/_____ la classe ___________ sezione ____________ T.P./NMO (cancellare la voce che NON interessa) della Scuola Elementare __________________________________________
C H I E D E
l'ammissione del____ propri __ figli__ alla mensa che potrà essere istituita nell'anno scolastico _____/_____ a partire dal mese di _____________________________.
Prende atto che per tale servizio l'Amministrazione Comunale stabilirà una retta, che sarà comunicata alle scuole all'inizio del prossimo anno scolastico, unitamente alle modalità per il pagamento e per l'esenzione in caso di bisogno.

Dichiara di aver chiesto il servizio mensa anche per l'altro/a figli___ _________________ ___________________________ della classe ______________ sezione ________________.

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Ortona dei Marsi, lì _____________________________