Il genitore di ________________________________________ C.F. ________________________
nato/a a ________________________________ il _________________ residente a ___________ _________________________________ via __________________________________ n. _____ tel. __________________________
C H I E D E
l'ammissione del___ propri___ figli___ alla mensa della scuola materna a partire dal mese di _______________________.
Il/la sottoscritto/a si impegna a pagare la retta mensile stabilita dall'Amministrazione Comunale o, in caso di dimissioni del__ propri___ figli___ dalla mensa, si impegna a comunicarlo alla Scuola (mediante la compilazione dell'apposito modulo) entro il 20 del mese antecedente la dimissione.
Dichiara di aver chiesto il servizio mensa anche per l'altro/a figli__ ________________________
della sezione _______________ frequentante la stessa scuola.
Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Ortona dei Marsi , lì ________________________________