Marca da bollo € 10,33       

Il/la sottoscritto/a _________________________________________ C.F. ___________________________
nato/a a ____________________________________________________ il _______________ residente a ____________________________________________________________________ C.A.P. ____________ via ______________________________________________ n. _______ tel. ________________________ quale legale rappresentante della Ditta/Impresa ________________________________________________
C.F. ________________________________________ P.I. ______________________________________
con sede in _________________________________________ C.A.P. ___________ via _______________
__________________________________________ n. ________ tel. ______________________________
C H I E D E
l'autorizzazione ad occupare in modo temporaneo il suolo pubblico di questo Comune sito in via/piazza ___________________________________________________________ con _______________________ ______________________________________________________________________________________ su un'area di dimensione di m. _______________ x m. ___________ = _____________________________
______________________________________________________________________________________
per il periodo: ___________________________________________________________________________ dalle ore ___________________ alle ore ______________________.
A tal fine allega:
specifica planimetria del sito con evidenziata l'occupazione.
Chiede inoltre la convenzione ai sensi dell'art. 9, comma 9, Regolamento C.O.S.A.P. (per occupazioni pari o superiori a trenta giorni).
Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Ortona dei Marsi, lì ________________________________