DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ C.F. ____________________________
nato/a a _______________________________________________ il _________________ residente a __________________________________________________ via _____________________________
_____________________________ n. ________ tel. _______________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
                                                              D I C H I A R A
di ospitare presso la propria abitazione la persona straniera sottogeneralizzata, dal ________________
al __________________:
COGNOME: __________________________________________
NOME: ______________________________________________
DATA DI NASCITA: ____________________________________
NAZIONALITA’: _______________________________________
PASSAPORTO N.: ____________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di assumersi ogni onere relativo al soggiorno in Italia della persona straniera, ivi compreso l’eventuale ricorso all’assistenza medico-ospedaliera.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto.

Ortona dei Marsi, lì    _______________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.