Marca da bollo € 10,33

Il/la sottoscritto/a / la Ditta:
______________________________________________ C.F. ____________________________
nato/a a ________________________________________ il ___________ residente / con sede in __________________________________________ C.A.P. _________ via __________________
___________________________________ n. _______ tel. _______________________________
 Titolare dell'immobile (proprietario)
 Amministratore del Condominio (denominazione) _________________________________
 Legale rappresentante della ditta o impresa ______________________________________
C.F. _______________________________________ P.I. ________________________________ con sede in _________________________________ C.A.P. _________ via _________________ ____________________________________ n. _______ tel. ______________________________
C H I E D E
il rilascio del formale atto di concessione a mantenere l'uso del passo carrabile costruito attraverso il marciapiede per accedere con veicoli all'edificio esistente in via __________________________ ______________________________ n. ________ .
Per la concessione di cui sopra lo scrivente corrisponderà a Codesto Comune la Cosap - Canone annuo di concessione occupazione spazi ed aree pubbliche - in conformità alle vigenti disposizioni legislative e regolamentari in materia.
Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Ortona dei Marsi, lì _____________________________